Skierowanie na badania lekarskie: wzór 2026

Wzór skierowania na badania lekarskie, PDF do pobrania

Druk gotowy do wydruku i wypełnienia ręcznie. To załącznik nr 3a do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30 maja 1996 r., czyli strony 28 i 29 tekstu jednolitego (Dz.U. 2023 poz. 607) wycięte bez zmian z urzędowego PDF w ELI: bez dopisków i bez logo. Nowelizacje z 2026 r. (Dz.U. 2026 poz. 456 i poz. 726) tego załącznika nie zmieniły. Na podstawie skierowania lekarz wydaje potem orzeczenie, którego wzór omawiamy w poradniku wzór orzeczenia lekarskiego 2026.

Pobrane? Jeśli Twoja przychodnia medycyny pracy pracuje w eMedics, następne skierowanie wystawisz w portalu pracodawcy z listy pracowników, a przychodnia zobaczy je od razu u siebie.

Skierowanie wystawia pracodawca, w dwóch egzemplarzach: jeden dla pracownika, drugi zostaje w aktach osobowych. Druk jest jeden dla badań wstępnych, okresowych i kontrolnych, rodzaj badania wpisuje się w rubryce zakresu. Jeżeli wypełnianie tego ręcznie przy każdym pracowniku Was męczy, w eMedics pracodawca wystawia skierowanie z listy pracowników i pobiera gotowy PDF, a przychodnia widzi je od razu u siebie.

Co zawiera wzór skierowania

Kolejność odpowiada drukowi z załącznika nr 3a. Podstawą wystawienia jest art. 229 § 4a Kodeksu pracy i tę podstawę wzór przywołuje w swojej treści.

1. Oznaczenie pracodawcyNagłówek druku. W praktyce pieczęć firmowa z nazwą i adresem.
2. Miejscowość i dataData wystawienia. To jedyna data w całym dokumencie i jedyny element, który go w czasie umiejscawia.
3. Rodzaj badaniaWstępne, okresowe albo kontrolne. Niepotrzebne skreśla się.
4. Imię i nazwisko osoby kierowanej
5. Numer PESELGdy osoba go nie posiada, wpisuje się serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość.
6. Adres zamieszkaniaMiejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu.
7. Stanowisko lub stanowiska pracyOsobno dla osoby już zatrudnionej i osoby podejmującej pracę.
8. Opis warunków pracyCzynniki niebezpieczne, szkodliwe dla zdrowia i uciążliwe, w tym wynikające ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów. Druk dzieli je na pięć grup:
   • I. Czynniki fizyczne
   • II. Pyły
   • III. Czynniki chemiczne
   • IV. Czynniki biologiczne
   • V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne
9. Łączna liczba czynnikówSuma pozycji wskazanych w skierowaniu. Pole kontrolne: pozwala jednostce medycyny pracy stwierdzić, czy nic nie zginęło przy przepisywaniu.
10. Podpis pracodawcy

Skierowanie wydaje się w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania. Wynika to z § 4 ust. 1a rozporządzenia.

Czy skierowanie musi mieć numer

Nieporozumienie bierze się stąd, że w tym samym rozporządzeniu orzeczenie numer ma, i to wprost w nagłówku swojego wzoru: „ORZECZENIE LEKARSKIE NR ...../(rok)". Numerowany jest więc dokument, który wychodzi od lekarza, a nie ten, który przychodzi od pracodawcy.

Czy wzór zmienił się w 2026 roku

Nie. Rok 2026 przyniósł w medycynie pracy dwie nowelizacje i obie ominęły skierowanie:

• Dz.U. 2026 poz. 456 (rozporządzenie MZ z 20 marca 2026 r.) zmieniło wzory orzeczeń, czyli załączniki nr 2 i 3, a także wzór pieczęci lekarza i rejestru.
• Dz.U. 2026 poz. 459 (rozporządzenie MZ z 20 marca 2026 r.) zmieniło wzór dokumentacji służby medycyny pracy.

Załącznik nr 3a, czyli wzór skierowania, pozostał w brzmieniu z tekstu jednolitego Dz.U. 2023 poz. 607, z późn. zm. Zmiany z 2026 roku dotyczą tego, co placówka wystawia i przechowuje, oraz przejścia orzeczeń na postać elektroniczną. Więcej o tym w tekście EDM medycyna pracy 2026.

Cztery błędy, przez które skierowanie wraca do poprawy

1. Czynniki bez wielkości narażenia. Sama nazwa („hałas", „pyły") nie wystarcza. Wzór żąda wielkości narażenia i aktualnych wyników pomiarów. Bez nich lekarz nie ma podstawy do doboru zakresu badania i wraca z pytaniem do pracodawcy, co kosztuje pacjenta drugą wizytę.
2. Opis stanowiska zamiast opisu warunków. „Pracownik biurowy" nie mówi nic o narażeniu. Nawet praca biurowa ma czynniki do wpisania, choćby obciążenie wzroku pracą przy monitorze powyżej czterech godzin dziennie.
3. Jeden egzemplarz. Druk wydaje się w dwóch, jeden dostaje osoba kierowana. To nie jest formalność: bez swojego egzemplarza pracownik nie ma czym się wylegitymować w rejestracji.
4. Adres zakładu zamiast adresu zamieszkania pracownika. Wzór żąda adresu zamieszkania osoby kierowanej i ten sam adres trafia potem do dokumentacji medycznej.

Co się dzieje z tym drukiem po stronie przychodni

Skierowanie przychodzi na papierze, a rejestracja przepisuje z niego dane pacjenta, pracodawcę, stanowisko i listę czynników. Przy pięciu pacjentach dziennie to drobiazg, przy pięćdziesięciu staje się głównym źródłem pomyłek w numerze PESEL i nazwie pracodawcy.

W eMedics skan skierowania wczytuje się do wizyty, a system odczytuje z niego dane pacjenta, pracodawcę i stanowisko, po czym pokazuje je do zatwierdzenia. Odczytana lista czynników szkodliwych trafia potem do karty badania profilaktycznego i do orzeczenia, bez ponownego przepisywania.

Jedno zastrzeżenie, które warto znać, gdy wybierasz program do medycyny pracy: numer skierowania nie jest w eMedics polem wymaganym, właśnie dlatego, że nie ma go w urzędowym wzorze. Jeżeli pracodawca prowadzi własną numerację, można ją zapisać, ale brak numeru niczego nie blokuje.